Select Urban/Rural
ਚੋਣ ਸ਼ਹਿਰੀ/ਪੇਂਡੂ

Select District / ਜਿਲ੍ਹਾ	Select District Amritsar Barnala Bathinda Faridkot Fatehgarh Sahib Ferozepur Fazilka Gurdaspur Hoshiarpur Kapurthala Jalandhar Ludhiana Mansa Malerkotla Moga Muktsar Nawanshehar Patiala Pathankot Roopnagar Sangrur S.A.S. Nagar Tarn Taran	Select Block /ਬਲਾਕ	Select
Select Village ( MIS ID) /ਪਿੰਡ	Select

Select District /ਜਿਲ੍ਹਾ	Select District S.A.S. Nagar Fatehgarh Sahib Muktsar Faridkot Roopnagar	Ward/Phase Number (ਵਾਰਡ)

Name (ਨਾਂ)		Father/Spouse name (ਪਿਤਾ/ਪਤੀ ਦਾ ਨਾਂ )
Mobile Number (ਮੋਬਾਈਲ ਨੰਬਰ)		Enter OTP (ਇਕ ਟਾਈਮ ਪਾਸਵਰਡ)		Resend OTP

Select Proof of Address (POA) /ਘਰ ਦੇ ਪਤੇ ਦਾ ਸਬੂਤ	Select Any /ਕੋਈ ਵੀ ਇੱਕ ਚੁਣੋ Voter Id card /ਵੋਟਰ ਕਾਰਡ BPL Card */ ਬੀ.ਪੀ.ਐਲ. ਕਾਰਡ PPO Card */ ਪੀ.ਪੀ.ਓ. ਕਾਰਡ Electricity Bill /ਬਿਜਲੀ ਦਾ ਬਿੱਲ Telephone BilL /ਟੈਲੀਫੋਨ ਦਾ ਬਿੱਲ Driving License /ਡਰਾਇਵਿੰਗ ਲਾਇਸੈਂਸ Ration Card/ਰਾਸ਼ਨ ਕਾਰਡ Passport / ਪਾਸਪੋਰਟ Certificate by Gazetted Officer / ਗਜਟੀਡ ਅਧਿਕਾਰੀ ਵੱਲੋ ਜਾਰੀ ਸਰਟੀਫਿਕੇਟ	Enter Proof of Address (POA) Number /ਪਤੇ ਦਾ ਸਬੂਤ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ
Address Where Connection is sought/ਪਤਾ ਜਿੱਥੇ ਕੁਨੈਕਸ਼ਨ ਲਿਆ ਜਾਣਾ ਹੈ।

Select proof Of Identity/ ਪਛਾਣ ਪੱਤਰ ਦਾ ਸਬੂਤ ਚੁਣੋ	Select Any /ਕੋਈ ਵੀ ਇੱਕ ਚੁਣੋ Aadhaar/ਆਧਾਰ	Enter Proof of Identity (POI) Number / ਚੁਣੋ ਪਛਾਣ ਪੱਤਰ ਦਾ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ
I will comply with all the terms and conditions of the Department.     ਮੈਂ ਵਿਭਾਗ ਦੇ ਸਾਰੇ ਨਿਯਮਾਂ ਅਤੇ ਸ਼ਰਤਾਂ ਨੂੰ ਮੰਨਣ ਦਾ ਪਾਬੰਦ ਹੋਵਾਂਗਾ।
The above information is true and correct to best of my knowledge & belief and nothing has been concealed thereof.     ਉਪਰੋਕਤ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਸੂਚਨਾ ਮੇਰੇ ਮੁਤਾਬਕ ਬਿਲਕੁਲ ਸਹੀ ਅਤੇ ਦਰੂਸਤ ਹੈ ਅਤੇ ਮੇਰੇ ਵੱਲੋ ਕੁਝ ਵੀ ਲੁਕਾਇਆ ਨਹੀ ਗਿਆ ਹੈ।
*BPL-(Below Powerty Line) *PPO-(Pension Payment Order)